Fiche de renseignements

Inscription ... 2012

Pour toute 1ère inscription à l'Ecole des Champs ou modification d'adresse ou de n°de téléphone, merci de remplir ce formulaire,
en indiquant toutes les informations nécessaires à la saisie de votre inscription.
(Fiche à réactualiser chaque début d'année)
Si votre enfant est déjà inscrit à L'Ecole des Champs, passez directement à la page suivante.

Fiche de Renseignements
1ère inscription		Modification		Actualisation Annuelle
Nom de l'enfant
Prénom
Date de naissance		Lieu		Nationalité
Adresse Code postal Ville Pays
Nom & Prénom de la mère					Profession
Nom & Prénom du père					Profession
N° de téléphone du domicile
N° de téléphone du travail de la mère				Mobile
N° de téléphone du travail du père				Mobile
E-mail
Personnes autorisées à venir chercher l'enfant (Nom, prénom, qualité & numéro de téléphone)
Dates des dernières Vaccinations Obligatoires (ou recommandées) Ex : 150103 à remplir ci-dessous ou remettre ultérieurement les pages de vaccinations du carnet de santé de l'enfant au secrétariat
BCG	Diphtérie		Tétracoq ou	Polio ou	DT Polio	Tétanos
Dates des dernières Vaccinations Recommandées			Hépatite B	ROR	Coqueluche	Autre
Si l’enfant n’a pas les vaccins obligatoires, joindre un certificat médical de contre-indication
Renseignements médicaux concernant l’enfant : L’enfant suit-il un traitement médical pendant le séjour ? oui non Si oui, joindre une ordonnance récente et les médicaments correspondants (boîtes de médicaments dans leur emballage d'origine avec la notice, marquées au nom de l'enfant). Les médicaments doivent être remis en mains propres à un membre de la direction. Aucun médicament ne pourra être administré sans ordonnance.
L’enfant a-t-il eu les maladies suivantes : RUBÉOLE VARICELLE ANGINE RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU SCARLATINE COQUELUCHE OTITE ROUGEOLE OREILLONS ALLERGIES : ASTHME oui non MÉDICAMENTEUSES oui non ALIMENTAIRES oui non AUTRES Préciser la cause de l’allergie, la conduite à tenir ainsi que son protocole (si automédication, le signaler)
Indiquer ci-après : Les difficultés de santé (maladie, accident, crises convulsives, hospitalisations, opérations, rééducations) en précisant les dates et les précautions à prendre :
L’enfant mouille-t-il son lit ? oui occasionnellement non S’il s’agit d’une fille, est-elle réglée ? oui rnon Recommandations des parents Votre enfant porte-t-il des lentilles, des lunettes, des prothèses auditives, des prothèses dentaires, etc... Préciser:
Je soussigné(e), M responsable légal de l’enfant, atteste que mon enfant est exempt de toute maladie contagieuse et apte à la collectivité. Je déclare exacts les renseignements portés sur cette fiche et j’autorise en outre la direction de l’établissement à prendre, le cas échéant, toutes les mesures rendues nécessaires concernant l’état de santé de mon enfant. Je m’engage à respecter les horaires d’accueil et de départ et à être présent à l’arrivée du bus ou à me faire représenter par une personne autorisée et inscrite sur cette fiche de renseignements et à respecter le règlement intérieur affiché dans l’établissement. Date (Ex : 150103) :

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